Tämä on Kinkkujen alusta, johon tehdään Alli Pulkkinen story. Tähän sivustolle pystyy liittämään mualta kopioitua tekstiä.

Kinkut
Anne
Mervi N.
Anna-Kaisa
Tanja


Tähän sivulle pääset kirjoittamaan tekstiä, kun viet kursorin oikealla yläkulmassa olevan solun kohdalle, jossa lukee EDIT. Sitä painamalla pääset kirjoittamaan. Tallenna välillä solusta SAVE, joka on yläpalkissa. Kun jatkat tekstin tuottamista paina taas EDIT.



HAAVAN PARANEMISEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT

Alli Pulkkisen hoidon- ja avuntarpeen määrittäminen



1. JOHDANTO


Alli Pulkkinen on 76-vuotias insuliinihoitoista diabetesta ja sydämen vajaatoimintaa sairastava virkeä leski. Hän asuu Auliksen kanssa avoliitossa hissillisessä kerrostalokaksiossa. Alli on sairastanut jo kolme kuukautta jalkahaavaa vasemmassa kantapäässä eikä pysty poistumaan huoneistosta kivun vuoksi. Tässä tehtävässä tarkastelemme haavan paranemiseen vaikuttavia tekijöitä Allin elämän tilanteen kautta. Tekijät heijastuvat sekä potilaasta itsestään kuin myös hänen ympäristöstään.

Haavapotilaan ympäristöä tarkastelemme Allin fyysisenä ja sosiaalisena ympäristönä. Näissä ympäristöissä lomittuvat potilaan suhde lähiympäristöön, yhteisöön ja yhteiskuntaan. Tehtävässä pyrimme kokonaisvaltaiseen hoitoon huomioiden haavapotilaan elämänlaatuun ja hyvinvointiin vaikuttavat tekijät, haavapotilaan yksilölliset tekijät sekä haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät.

Kokonaishoitoa ajatellen pääajatuksenamme on, että Allin hoito tapahtuu kotona. Suomalaisessa terveydenhuollossa on suuntauksena siirtyminen laitoksissa tarjotusta erikoistuneesta ja suppeasta hoidosta kokonaisvaltaiseen ihmisen omassa elinympäristössä tapahtuvaan hoitoon ja tukeen siten, että eri palvelumuodoilla tuetaan yksilöä ja hänen läheisiään selviytymään kotona mahdollisimman pitkään. Lähtökohtana hoidon suunnittelulle on asiakkaan tarvitsema apu.

Jokaisella diabeetikolla, pitäisi olla tiedossaan yleiset hoitotavoitteet ja lisätautiriskit, jotta hän pystyisi tekemään realistisia päätöksiä omasta hoidostaan. Hoitotavoitteissa ja kannattaa noudattaa pienten askelten politiikkaa eli tehdä pieniä pysyviä muutoksia elintavoissaan. Diabeetikolle pitäisi antaa aikaa oppia ja omaksua uusia tapoja, sillä käyttäytymisen mukautumisessa joutuu aina luopumaan jostakin vanhasta. Mukautumista helpottaa, kun kaikkia asioita ei panna kerralla uusiksi, vaan edetään pienin askelin. (Ojala, 2002)

Uudet vuorovaikutteiset ja aktiiviset haavasidokset sekä erilaiset tekniset apuvälineet saattavat helpottaa ja tehostaa haavanhoitoa, mutta niillä ei voida ohittaa perusasioita. Oikea diagnoosi johtaa parhaiten oikeaan hoitoon. Kaikki haavan paranemisen esteenä olevat tekijät tulee pyrkiä poistamaan. Haavasidoksiakin on tarjolla satoja. Kuitenkin muutamalla sidostyypillä on mahdollista hallita valtaosa erilaisista haavoista. Haavan paikallishoito on dynaaminen tapahtuma: kuhunkin tilanteeseen valitaan sopiva hoito ja sidosmateriaali. Potilaan seurannassa ja käytännön haavanhoidon toteutuksessa asiaan perehtyneellä haavahoitajalla on tärkeä rooli. Monet uudet haavasidokset ovat yksikköhinnoiltaan kalliita. Kokonaiskustannuksia on kuitenkin arvioitava siteen vaihtovälien ja hoitotulosten nojalla. ( Juutilainen ym. 2007).

Tärkeää haavanhoidossa on ymmärtää ja selvittää potilaan tausta, sekä muut tekijät, jotka vaikuttavat haavan paranemiseen. Vaikka paikallishoito olisi kuinka tehokasta, mutta ei ymmärretä kokonaisuutta, on haavanhoito usein tuloksetonta. Potilaan hoitaminen vaatii kokonaisvaltaista otetta, moniammatillista tiimityötä ja runsaasta erilaisia palveluja.

Haavat ovat usein pitkäkestoisia, herkästi uusiutuvia ja hoitaminen on vaativaa. Potilaan haavanhoitoa suunniteltaessa tulee aina huomioida potilaan kokonaistilanne ja kotiolot. Selvittää kykeneekö potilas asioimaan terveysasemalla, vai toteutetaanko haavanhoito kotona. Haavanhoito vaatii hoitajan ja hoidettavan yhteistyötä. Koti on asiakkaan, ja hoitajan käynnit siellä saattavat aiheuttaa asiakkaassa monenlaisia tunteita ja ajatuksia. Haavanhoidossa ollaan myös fyysisesti hyvin lähellä toista ihmistä, minkä jotkut saattavat kokea ahdistavana. On muistettava, että potilaan psyykkinen tilanne ja toimintakyky sekä ympäristö vaikuttavat haavanhoidon tavoitteisiin ja sen käytännön toteuttamiseen.


2. ALLIN HOIDON JÄRJESTÄMINEN


Allin tilannetta alamme tarkastella hoitotiimin avulla. Ensin kotisairaanhoitaja käy Allin luona kartoittamassa alkutilanteen ja kysymässä luvan hoitotiimin järjestämiseksi. Varsinaiseen hoitotiimiin kuuluisivat:
  • Lääkäri (lääketieteellinen hoitonäkökulma, diagnosointi)
  • Kotisairaanhoitaja (hoidollinen osaaminen)
  • Kotiavustaja (siivous, ruoanlaitto, pyykkihuolto, pesuapu)
  • Sosiaalityöntekijä (taloudellinen apu)

Mukaan hoitorinkiin otetaan tietysti Allin lapset heidän resurssit huomioiden. Kaikissa tukitoiminnoissa huomioidaan Allin ja Auliksen mielipiteet sekä heidän omat kyvyt toimia eri osa-alueissa. Yhteisissä palavereissa pyritään löytämään yhteinen tavoite, jota kohden kaikki työskentelevät.

Allin hoidon tavoitteet:
  • Allin jalan haavan parantuminen ja samalla elämänlaadun palautuminen mahdollisimman lähelle tilannetta, mikä oli ennen haavauman tuloa
  • liikuntakyvyn palautuminen niin, että Alli pystyy liikkumaan pieniä matkoja ja käydä kesämökillään
  • kipujen poistuminen, ja näin riittävän levon saannin turvaaminen
  • hyvä lääketieteellinen hoito turvaamaan tasapainon Allin sairauksissa, näin ennaltaehkäistään uusia ongelmia
  • hyvät pesumahdollisuudet, hyvä hygienia.
  • tasapainoinen ravinnon saanti
  • Allin ja Auliksen elämänlaadun parantaminen helpottamalla heidän päivittäisiä toimia kodin muutostöiden avulla


3. HAAVAPOTILAAN YMPÄRISTÖ


Ihminen (haavapotilas), kuuluu elämänsä aikana moniin eri yhteisöihin, jotka voivat olla osin päällekkäisiä tai sisäkkäisiä. Useimmille tutut yhteisöt ovat mm. perhe, työyhteisö, asuinyhteisö ja ystäväpiiri. Yhteisöt voivat ajan myötä muuttua ja eri sukupolvien elämänvaiheissa yhteisöt ovat merkityksiltään erilaisia. (Vertio, 1992) Laajimmillaan ympäristö, yhteisöhoito, käsittää koko yhteiskunnan. Yhteiskunnassa vaikuttavat uskonnolliset ja kulttuuriset tekijät, fyysiset ja tekniset tekijät, taloudelliset tekijät sekä poliittis-lailliset tekijät. Nämä tekijät jokainen osaltaan joko mahdollistaa tai hidastaa haavan paranemista. Kulttuuriset tekijät määrittävät sairauden/ terveyden ymmärtämystä yhteiskunnassa sekä vallitsevia hoitomuotoja. Taloudelliset ja poliittis-lainsäädännölliset tekijät vaikuttavat siihen, mitä terveyspalveluita yhteisössä on saatavilla, kenelle niitä tarjotaan ja mitä ne maksavat. Yhteiskunnan on mahdollistettava haavahoidon ammattitaitoinen ja asiamukainen toteutuminen hoitopalvelujen tarjonnan ja hoitotuotteiden saatavuuden kautta. Teknis-fyysiset tekijät liittyvät haavahoidon osalta suurelta osin aseptiikkaan (esim. vedenpuhtauden, vesi- ja viemäriverkoston laajuuden myötä) sekä haavahoitokäytäntöjen valintaan ja hoitotuotteiden tuotekehitykseen. Potilaan tiedonsaantiin ja hallintaan vaikuttavat tiedon saatavuus ja ymmärrettävyys. Myös hoitajien tietojen ajantasaisuus ja uusien tutkimustulosten seuraaminen ovat vaikuttavia asioita. (Iivanainen, 2010)

Yhteisöhoidossa tavoitteena on ylläpitää ja vahvistaa yksilön, perheen ja yhteisön subjektiviteettia, aktiivisuutta ja vaikuttamismahdollisuuksia. Tavoitteena on myös optimaalinen terveys, hyvinvointi ja toimintakyky, näiden kautta toteutuu mahdollisimman pitkään selviytyminen kotona, omassa yhteisössä. Yhteisöhoidossa käytetään moniammatillista yhteistyötä, jossa yksilö/ asiakas on mukana itseään ja omaa hoitoaan koskevassa päätöksenteossa. Häneltä odotetaan sitoutumista tehtyihin hoitovalintoihin, vastuunottamista hoidosta ja toimimista osaltaan hoidon toteuttajana. (Seppänen, 2010)

Haavahoidon näkökulmasta yhteisöhoidolliseen ”perustiimiin” kuuluvat potilaan lisäksi perhe ja läheiset, haavahoitaja case managerina tai key workerina sekä omalääkäri. Case manager toimii linkkinä palvelujen ja asiakkaan välillä. Hän arvioi palvelu- ja avuntarpeen suhteessa tarjolla oleviin palveluihin huomioiden taloudelliset resurssit, kokoaa haavapotilaalle tarkoituksenmukaisen palvelupaketin. Key Worker ”elää asiakkaan mukana”, on selvillä asiakkaan hyvinvoinnin, terveyden ja toimintakyvyn tilasta. Tarpeen vaatiessa key worker kokoaa moniammatillisen tiimin. Haavan laadusta ja asiakkaan hoidontarpeesta riippuen tiimissä voi olla mukana perustiimin jäsenten lisäksi myös mm. jalkaterapeutti, ihotautien erikoislääkäri, ortopedi, verisuonikirurgi, psykologi, ravitsemusterapeutti, sosiaalityöntelijä, diabeteshoitaja jne. (Seppänen, 2010)

Haavapotilas on vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa, jonka vuoksi haavan paranemista arvioitaessa on huomioitava haavapotilas suhteessa perheeseensä, yhteisöön ja laajemmalti koko yhteiskuntaan. Haavapotilaan lähiympäristöön kuuluvat haavapotilas ja hänen perheensä. Hän on yksilö, joka elää yhdessä muiden perheenjäsenten kanssa. Haavapotilas ja hänen perheensä kuuluvat laajemmalti yhteisöön. Yhteisö sisältää muut sukulaiset, työkaverit, ystävät sekä olemassa olevat sosiaali- ja terveyspalvelut. Laajemmin määriteltynä haavapotilaan ympäristöä on koko yhteiskunta, jossa potilas ja hänen perheensä elävät. Yhteiskunta on haavapotilaan näkökulmasta haavan paranemista tarkasteltaessa laajin viitekehys. (Iivanainen 2010)

Alli Pulkkisen sosiaalisen lähiympäristön (yhteisön) muodostavat avomies Aulis Pyykkönen ja Allin lapset, jotka kuitenkin asuvat kaukana, eivätkä todennäköisesti osallistu Allin jokapäiväiseen elämään tiiviisti. Allin yhteisöön kuuluvat osana samassa kaupungissa asuva Allin entisen miehen veljen leski sekä Auliksen sisar, joka asuu 50km:n päässä Kajaanissa. Allin entisen miehen veljen leski asuu palvelutalossa. Alli pitää häneen yhteyttä säännöllisesti puhelimen välityksellä. Lisäksi Allilla on mitä ilmeisimmin viranomaiskontakteja mm. kansaneläkelaitokseen, haavaa hoitavaan yksikköön sekä erikoissairaanhoitoon; mm. sisätautilääkäri ja perusterveydenhuoltoon; mm. INR- kontrollit, DM- hoitaja, jalkahoitaja. Allilla ei ole kontakteja naapureiden kanssa. Työyhteisö on jo taaksejäänyttä elämää. Allin tapausta lukiessa toivoisi hänellä olevan tukenaan ainakin aiemmin mainittu perustiimi vahvistettuna esim. sosiaalityöntekijällä. Hoitajien toteuttaman haavahoidon ja sen tulosten kautta Allin toimintakyky ja hyvinvointi melko varmasti kohenisivat huomattavasti ja se edistäisi Allin kotona selviytymistä.

Allin fyysinen ympäristö muodostuu pienestä kerrostalo kaksiosta jossa hän asuu yhdessä avopuolisonsa kanssa. Asunto on hissillisen talon kolmannessa kerroksessa. Asunto on niukasti kalustettu, mikä tosin helpottaa asunnossa liikkumista. Mutta hankaluuksia aiheuttavat kapeat oviaukot sekä epäkäytännöllinen kylpyhuone. Suihkussa käynti on hankalaa ammeen vuoksi. Lisäksi Allilla on avopuolisonsa kanssa kesämökki, jonne Alli on estynyt menemästä kipeän jalan vuoksi. Asunnossa on kuitenkin parveke jossa Alli voi paistatella halutessaan kesäpäivää, koska hänen liikkumisensa asunnon ulkopuolella on rajoittunut. Puutteet Allin fyysisessä ympäristössä aiheuttavat hänelle riippuvuutta muista ihmisistä. Avopuoliso hoitaa ulkopuoliset asioinnit.

Allin kantapään haava on ollut yli kolme kuukautta, jolloin hän saa osan haavahoitotuotteista ilmaiseksi. Ilmaisiin materiaaleihin kuuluvat imevät peittosidokset sekä sidontatarvikkeet. Itse haavaa hoitavan tuotteen hän joutuu itse kustantamaan. Tosin jos Alli kykenee käymään terveyskeskuksessa haavahoidoissa, ovat käynnit sidostarvikkeineen ilmaisia. Allin eläke on pieni, joten hänellä tuskin on mahdollisuutta käyttää uusimpia haavahoitotuotteita, niiden korkean hinnan vuoksi. Tosin tässäkin on hyvä huomioida hinta / laatusuhde ja verrata tätä haavan paranemisen mahdolliseen nopeutumiseen ja sidosten vaihtoväleihin. Allilla on mahdollisuus hakea Kelalta eläkkeensaajan hoitotukea korotetusti mm. haavahoito- sekä lääkekustannusten kattamiseen.

Allin asuntoon pitäisi tehdä kylpyhuoneremontti, jossa amme poistetaan ja suihkutilaan asennetaan tukikahvat sekä hankitaan tilaan sopiva suihkutuoli. Lisäksi oviaukkoja pitäisi isontaa koko asunnossa erityisesti vessan osalta. Terveystoimen kautta saa pieniä kodin muutostöitä, kuten kahvojen ja kynnysliuskan asennusta ilmaiseksi. Tärkeää olisi myös selvittää Allin ja Auliksen halukkuus ja mahdollisuus päästä asumaan vanhusten palveluasuntoon. Sosiaalitoimen erityispalveluiden kautta Allilla olisi mahdollisuus hakea kuljetustukea ns. taksisetelit, joita hän voisi käyttää asiointi- ja virkistysmatkoihinsa. Lisäksi Allin peseytyminen ammeen vuoksi on hankalaa, voisi hän hakea sauna-/suihkupalvelua, mikäli kunnalla tai yksityisellä palveluntuottajalla on sitä tarjota.

Tapausesimerkistä ei käy ilmi mitä palveluja Alli käyttää. Alli tarvitsee apua ainakin haavanhoitoon ja suihkussa käymiseen. Kotihoito Allilla ei käy. Tulisi selvittää Allin halukkuus yksityisen palveluntuottajan tarjoamaan siivousapuun. Samalta palveluntuottajalta olisi mahdollisuus saada myös pesu- ja haavahoidollinen apu.


4. HAAVAPOTILAAN HYVINVOINTI, ELÄMÄNLAATU SEKÄ TOIMINTAKYKY


Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain taudin tai heikkouden puuttumista. Näin Maailman terveysjärjestö määrittää terveyden.

Hyvinvoinnille on monenlaisia määritelmiä. Subjektiivinen hyvinvointi on yksilön oma kokemus hyvinvoinnistaan. Hyvinvoinnille on hankala esittää objektiivista määritelmää, jonka avulla voitaisiin mitata onko jonkun yksilön hyvinvointi parempi kuin toisen. (Manssila, 2006) Allardtin hyvinvointiteoriassa hyvinvointi määritellään yleiseksi tilaksi, jossa ihmisellä on mahdollisuus saada keskeiset tarpeensa tyydytetyiksi. Tuossa teoriassa hyvinvointi jaetaan elintasoon ja elämänlaatuun. Elintaso koostuu mm. yksilön tuloista, asumisen tasosta, työllisyydestä, koulutuksesta ja terveydestä. Edellä mainitut asiat ovat perustavia ihmisen hyvinvoinnille ja niiden kautta ihminen pystyy tyydyttämään fysiologisia tarpeitaan, kuten ravinnon, lämmön ja perusturvallisuudentarpeen. (Allardt, 1976)

Monet tutkijat sisällyttävät elämänlaadun määritelmään seuraavia asioita: aineellinen hyvinvointi, läheissuhteet, terveys ja toimintakyky, psyykkinen, kognitiivinen ja emotionaalinen hyvinvointi sekä käsitys itsestä. WHO:n määritelmässä elämänlaadussa on kyse ihmisen omasta arviosta elämästään siinä kulttuuri- ja arvokontekstissa, jossa hän elää, suhteessa hänen omiin päämääriinsä, odotuksiinsa, arvoihinsa ja muihin hänelle merkityksellisiin asioihin. Kyseessä on laaja-alainen käsite, johon vaikuttavat mm. ihmisen fyysisen terveyden tila, psyykkinen tila, autonomian aste, sosiaaliset suhteet sekä yksilön ja hänen elinympäristönsä välinen suhde. (Vaarama, 2010) Elämänlaatu on myös subjektiivinen kokemus, johon vaikuttaa yksilön yleinen tyytyväisyys elämään, hänen onnellisuus, yksinäisyys, yksilön elämänkokemus ja –vaihe sekä hänen elämänhistoriansa. (Vaapio, 2009)

Toimintakyky jaetaan fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen. Fyysinen toimintakyky on päivittäisistä toiminnoista kuten ruokailusta, peseytymisestä, pukeutumisesta, liikkumisesta sisällä ja ulkona sekä wc-toiminnoista selviytymistä. Fyysinen toimintakyky sisältää lisäksi asioiden hoitamisen ja välinetoiminnat kuten ruuan valmistaminen, kodin hoitaminen, pyykinpesu, kauppa-asioinnin, raha-asioiden hoitamisen sekä lääkkeistä huolehtimisen. Psyykkinen toimintakyky käsittää kognitiiviset toiminnot, minäkäsityksen, psyykkisen hyvinvoinnin ja voimavarojen lähteet. Sosiaalinen toimintakyky käsittää epämuodolliset perheen ja ystävien väliset suhteet sekä muodolliset esim. osallistuminen järjestettyyn toimintaan ja siitä saadun tuen selviytymiseen. (Koponen, 2003)

Terveyttä arvioitaessa potilaan tuntemuksilla on keskeinen asema, vaikkei sairautta olisi kliinisesti todistettu. Tärkeintä on potilaan kokema hyvinvointi, ei hoitajien mielipide tilanteesta. Elämänlaatu on jokaiselle subjektiivinen kokemus ja se tulee määritellä potilaslähtöisesti. Kirjallisuudessa on määritelty elämänlaatua usealla eri tavalla kuten tyytyväisyytenä, terveyden kokemuksena, terveydentilana ja toimintakykynä. Kaikki nämä osaltaan kuvaavat potilaan hyvinvointia. ( Iivanainen 2010).

Alli on henkisesti vireä, mutta hänellä on liikkumisen kanssa vaikeuksia. Hän kuulee ja näkee normaalisti. Alli ei todennäköisimmin kärsi yksinäisyydestä, vaikkei hänen sosiaalinen verkostonsa ole kovin laaja. Tosin Alli itse saattaa kokea asian eri tavalla kuin sivustakatsoja. Allin jalan kipeä haava on jo vaikuttanut heikentävästi hänen hyvinvointiinsa, elämänlaatuunsa ja toimintakykyynsä. Allilla on diabeteksen lisäksi muita sairauksia ja kipeä kantapää aiheuttaa hänelle öisin epämukavuuden tunnetta ja valvottaa, kun jalkaa jomottelee. Kantapään haava haittaa oleellisesti Allin liikkumista ja siten rajoittaa hänen jokapäiväistä elämään. Tämän vuoksi Allin liikkuminen kodin ulkopuolella toisten ihmisten keskuudessa on rajoittunut. Lisäksi Alli ei haavan vuoksi ole käynyt kesämökillään. Oletettavaa on kuitenkin, että mökkeily kesäisin avopuolison kanssa on ollut rentouttavaa ja elämänlaatua kohottavaa vapaa-ajan viettoa, joka kertomuksen perusteella on ollut lähes ainoa kodin ulkopuolelle suuntautuva toiminto Allin elämässä.

Allin rinnanaluset ja nivustaipeet hautuvat herkästi, ja se omalta osaltaan lisää Allin epämukavuuden tunnetta. Allin fyysinen toimintakyky on alentunut. Hänellä on vaikeuksia liikkumisen kanssa ja hänen on hankala hoitaa haavaansa, koska suihkussa käynnit vaativat nousemista kylpyammeeseen. Mikäli olisi mahdollista tehdä muutostöitä asuntoon, voisi niiden avulla Allin elämää hieman helpottaa. Esim. kynnykset poistamalla, oviaukkoja hieman leventämällä sekä kylpyhuoneesta ammeen poistamalla helpottuisivat Allin liikkuminen ja peseytyminen. Hankaluuksia aiheutunee myös pyykinpesusta ja siivoamisesta. Puhtaus niin vaatteissa kuin asuinympäristössä vaikuttaa hyvinvointiin ja tyytyväisyyteen. Myös Allin menneisyydellä on vaikutusta nykyiseen hyvinvointiin ja elämänlaatuun. Lyhyen työuran myötä toimeentulo on melko niukka ja sen takia asunto ja sen varustelu vaatimaton. Pieni eläke aiheuttaa osaltaan huolta taloudesta.

Allilla on lapset ja heidän perheensä, jotka toivottavasti pitävät säännöllisesti yhteyttä, vaikka asuvatkin kaukana. Sosiaaliset suhteet ovat tärkeä osa mm. henkisen vireyden säilyttämisessä sekä hyvinvoinnin ja elämänlaadun kohottamisessa. Allin ja Auliksen keskinäisestä suhteesta ei ole mainintaa tekstissä. Onko suhde lämmin ja läheinen, toisia kunnioittava ja auttava. Tällä on suuri merkitys molemmille.


5. HAAVAPOTILAAN YKSILÖLLISET TEKIJÄT


5.1. Iän vaikutus haavan paranemiseen

Ihmisen ikääntyessä ihon uloin kerros eli epidermis on ohentunut joka puolelta kehoa (Desair 1997). Ikääntymiseen liittyy kuitenkin ihon rakenteellisia muutoksia, jotka saattavat johtaa ihon toiminnallisiin muutoksiin ja siten vaikuttaa haavan paranemiseen (Hietanen ym. 2002, 40). Ikääntymisen seurauksena ravintoaineiden saanti epidermikseen ja dermikseen heikkenee, mikä osaltaan vaikuttaa hidastavasti haavan paranemiseen. Ihon vesipitoisuus pienenee ja kimmoisuus vähenee. Talirauhasten määrä vähenee ja osa surkastuu ja talin koostumus muuttuu, näin ollen iho on usein kuiva ja hauras vanhalla ihmisellä (Hietanen ym. 2002, 40). Ihon säännöllinen rasvaus ja riittävä nesteiden saanti suojaavat ihoa ulkoisilta vaurioilta. Ihon säännöllinen tarkistaminen mahdollisilta rikkoutumilta on ensiarvoisen tärkeää.

Vähentynyt inflammatorinen vaste yhdistettynä heikentyneeseen verenkiertoon aiheuttaa vanhemmalle ihmiselle lisääntyneen haavainfektion kehittymisen riskin (Hietanen ym. 2002, 41). Allin tapauksessa edellä mainitut asiat on otettava huomioon, koska ikäänhän emme voi vaikuttaa. Emme voi sanoa minkä verran ikä vaikuttaa, koska Allilla on paljon muita perussairauksia mitkä vaikeuttavat haavan paranemista.

5.2. Muiden sairauksien vaikutus haavan paranemiseen

Tärkeimmät jalkojen hyvän kunnon edellytykset ovat normaali verenkierto ja normaali hermojen toiminta. Tällöin jalka saa tarvitsemansa veren ja sen mukana happea ja ravintoaineita, jotta iho ja lihakset toimivat normaalisti. Hyvä verenkierto vaikuttaa osaltaan siihen, että esimerkiksi pienet haavat paranevat normaalisti. Veren valkosolut estävät normaalisti toimiessaan bakteereja aiheuttamasta haavan tulehtumisen. Normaali hermotus takaa mm. normaalin tuntoaistin, joka kertoo esimerkiksi sen, milloin jalka koskettaa liian kuumaa esinettä tai kivi kengässä painaa ihoa. Diabeetikolle ilmaantuu jalkaongelmia siksi, että heidän jalkojensa verenkierto on heikentynyt ja /tai heillä on neuropatiaa ja/tai heidän tulehdusherkkyytensä on huonon sokeritasapainon vuoksi lisääntynyt. (Ilanne-Parikka 2006, 426–427) Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa (Diabeetikon jalkaongelmat, Käypähoitosuositus 2007). Korkea verensokeritaso heikentää tulehdusvastetta, fibroblastien proliferaatiota ja kollageenin muodostumista (Hietanen ym. 2002, 41).

Allin tapauksessa diabetes hidastaa haavan paranemista. Hänellä on neuropatiaa koska haava on päässyt syntymään kiven hankauksesta kengässä. Diabeteksen pitäisi olla hyvässä hoitotasapainossa koska se on haavan paranemisen kannalta ensiarvoisen tärkeää. Allilla aamuverensokerit ovat liian korkeita, joten ruokavalion tarkistaminen tulisi kyseeseen. Alli on itse seurannut verensokeriarvoja joten hoitajan pitäisi käydä tarkistamassa verensokerin otto, jotta se sujuu oikein. Verensokerin seurannassa kannattaa muistaa, että mittausvirhe voi johtua käyttäjästä (Parikka ym. 2006, 50) Allin olisi hyvä päästä diabeteshoitajan vastaanotolle, missä he voisivat yhdessä kerrata diabeteksen hoitoa. Diabetespotilaan ohjauksen pitäisi olla potilaslähtöistä ja jatkuvaa. Potilaslähtöinen ohjaus parantaa glukoositasapainoa, psykososiaalisia tekijöitä ja elämänlaatua (Käypähoitosuositus 2007, aikuisten lihavuus). Allin tapauksessa kipeä jalka ja liikkumisvaikeudet vaikeuttavat tilannetta ja hän kaipaisi varmasti motivointia ja keskusteluseuraa.

Diabetes itsessään lisää sepelvaltimotaudin riskiä miehillä kolminkertaiseksi ja naisilla noin viisinkertaiseksi. Tyypin 2 diabeetikoilla riski on suurentunut jo taudin toteamishetkellä, mutta tyypin 1 diabeetikolla vasta noin 30 vuoden sairastamisen jälkeen. Lisääntyneen riskin on todettu olevan suhteessa huonoon hoitotasapainoon; mitä huonompi on sokeritasapaino, sitä suurempi on riski. Tämän ajatellaan johtuvan siitä, että huonossa tasapainossa myös sepelvaltimoiden seinämän rakennevalkuaiset sokeroituvat voimakkaasti. Diabeetikolla sepelvaltimotaudin vaara on 20-kertainen, jos hänellä on korkea verenpaine ja korkea kolesterolipitoisuus. (Ilanne-Parikka 2006, 420–421)

Ylipaino hidastaa haavan paranemista, koska ylipainoisilla on paljon ihonalaista rasvakudosta. Rasvakudoksessa on vähän verisuonia, minkä vuoksi rasvakudosta kutsutaan kuolleeksi kudokseksi. Haavan ulottuessa rasvakudokseen tai sen alaisiin kudoksiin, saattaa haavan paraneminen pitkittyä rasvakudoksen vähäisen verenkierron vuoksi. (Hietanen ym. 2002, 46) Allin tapauksessa olisi syytä tarkistaa RR-arvot ja otattaa verikokeita laboratoriossa mm. kolesteroli ja verensokeri sekä pitkä verensokeri. Näillä tuloksilla on vaikutus haavan paranemiseen, vaikka eivät suoranaisesti ole yhteydessä haavan hoitoon.

Sydämen vajaatoiminnassa tyypillinen oire ovat turvotukset nilkoissa ja säärissä, johtuen nesteen kertymisestä elimistöön (Duodecim, terveyskirjasto). Hoitosukkia/tukisidoksia ei kuitenkaan Allille voi laittaa ennen kuin tarkemmat tutkimukset verenkierron suhteen on tehty.

Kriittiseen iskemiaan viittaavat jalan parantumaton haava ja yöllinen makuuasennossa ilmaantuva lepokipu (diabeetikon jalkaongelmat, käypähoitosuositus 2007). Allillahan on yöllisiä leposärkyjä, joten on tärkeää tutkia hänen valtimoverenkiertonsa. Siihen tarvitaan oman lääkärin lähete erikoissairaanhoitoon.

Jalkariski arvioidaan säännöllisesti käyttämällä riskiluokitusta, joka ennustaa jalkahaavan ja amputaation mahdollisuutta ja jopa kuolleisuutta. Kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään kerran vuodessa (diabeetikon jalkaongelmien riskin arviointikaavake). Erityishuomio tulee kohdistaa riskiluokkien 2-3 potilaisiin, joilla valtaosa ongelmista esiintyy. Neuropatia arvioidaan monofilamenttitestillä ja verenkierto ensisijaisesti sykepalapatiolla. (Haava lehti 2010/3, 11) Nämä asiat on huomioitava Allin kohdalla. Jos hänellä on ollut aiemmin haava, haavariski on yli kymmenkertainen. Vaikka ei ole ollut haavaa, mutta jos pulssit puuttuvat tai jalassa on rakennevirhe, riski saada haava on yli viisinkertainen.

Potilaan motivointi sekä opastus jalkojen omahoitoon ja seurantaan on olennaista. Kevennyshoidoilla, jotka poistavat painetta ja hankausta jalan kuormituskohdista, voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavoja. (Haava lehti 2010/3, 12) Allin tapauksessa täytyy hänen kanssa yhdessä kerrata omahoitoa, siinä määrin kuin Alli on valmis vastaanottamaan asiaa. Jollei Allilla ole hoitokenkiä mitkä poistavat painetta haava alueelta, ne on hankittava.


5.3. Lääketieteellisten hoitojen vaikutus haavan paranemiseen

Haavan paranemiseen vaikuttavilla lääketieteellisillä hoidoilla tarkoitetaan säde-, leikkaus- tai lääkehoitoa. Ennen leikkausta vuodelevossa olevan potilaan verenkierto huononee, jonka vuoksi hänen kudoksensa leikkauksen jälkeen saattavat kärsiä hapen puutteesta viivästyttäen haavan paranemista. (Verkko-opinnot, Mikkeli)

Jos Alli joutuisi leikkaukseen, hänen kohdallaan olisi erityisen tärkeää huomioida verenkierto ja riskit esimerkiksi valtimoverenkierron tukoksiin, jotka ovat huomattavasti suuremmat kuin henkilöllä jolla ei ole perussairauksia. Voi myös tulla kyseeseen marevanin tauotus, jos Allin jalkaa päätettäisiin puhdistaa leikkaussaliolosuhteissa.

Ylipainoisilla myös hematooman muodostuminen on yleisempää kuin normaalipainoisilla. Hematooma ja kerääntynyt kudosneste (serooma) yhdessä vähentävät kudosten hapensaantia haavassa ja näin hidastavat haavan paranemista. (Hietanen ym. 2002, 46) Allilla on käytössään marevanlääkitys, joten pitää muistaa aina mahdollinen vuotovaara. Hän on herkkä saamaan mustelmia, joista voi kehittyä herkästi haava ja ne eivät myöskään parane kuten perusterveellä ihmisellä.

Mikrobilääkehoito on aiheellinen vain jos jalassa on kliininen infektio. Infektion vaikeusaste ratkaisee mikrobilääkkeen valinnan (Haava lehti 2010/3,12). Allilla ei ole tällä hetkellä mikrobilääkehoitoa. Lääkehoito vaatii bakteeriviljelynäytteen ottamista myös kliinisten infektion merkkien lisäksi.

5.4. Elämäntapatekijöiden merkitys haavan paranemiseen

Haavanparanemiseen vaikuttavia elämäntapatekijöitä ovat ravitsemus, nautintoaineiden käyttö, liikunta, sosiaaliset suhteet ja käytettävissä olevat tulot. Elämäntapatekijöistä tarkastellaan erityisesti ravitsemusta koska sen merkitys haavan paranemiseen on merkittävä. Hyvä ravitsemustila voi lyhentää haavapotilaantoipumisaikaa merkittävästi. (Verkko-opinnot, Mikkeli 2010) Haavan paranemisen inflammaatiovaiheeseen kuuluu hypoksia haavassa. Haavan paraneminen samanaikaisesti kudosten hypoksian kanssa lisää energiantarvetta. (Hietanen ym. 2002, 44)

Tyypin 1 diabeetikoiden energian saannin vähentäminen kannattaa rasvaisten ruokien karsimisella eikä hiilihydraatteja vähentämällä (Parikka ym. 2006,143). Allin liikkuminen on tällä hetkellä hankalaa mutta jatkossa haavan parannuttua liikuntaa lisäämällä saadaan energian kulutusta suuremmaksi.

5.5. Haavapotilaan ravitsemustilan arviointi

Yksinkertaisin potilaan ravitsemustilan arvioinnin menetelmä on havainnoida potilaan ulkoista olemusta sekä mitata pituus ja paino, joiden avulla lasketaan painoindeksi BMI (Hietanen ym. 2002, 46). Tarkempi ravitsemustilan arviointi väline on ravintoanamneesi ja ravinnon käytön seuranta. Sen voi tehdä potilasta haastattelemalla ja tarkoituksena on selvittää potilaan ruokatottumukset, ruokahalu ja ruokahalun muutokset. Ravintoanamneesin avulla saadaan selville potilaan ravinnonsaanti ja sen mahdolliset puutteet ja täydentämistarpeet. Apuna voidaan käyttää valmista Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry:n laatimaa ruokatottumusten arviointilomaketta. (Hietanen ym. 2002, 47)

Allin kohdalla arvioinnin suorittaminen on aiheellista, koska he tekevät miehensä kanssa ruuan. Allilla on myös diabeteksen takia suositeltavaa tarkastaa ruokavaliota koska verensokerit ovat koholla ja ylipainoa jonkin verran. Alli voisi kirjoittaa esimerkiksi omaa päiväkirjaa mitä päivän aikana syö. Täytyy muistaa että ruokailutottumusten muutoksissa edetään askel kerrallaan. Allilla on myös heikko rahatilanne, joten hänen kohdallaan ihanteelliseen ruokavalioon ei välttämättä päästä. Allin mies on myös hyvä ottaa mukaan ravitsemustilan arviointiin, koska mitä motivoituneempi mies on, sitä helpompi Allin on myös sitoutua hoitoon. Alli on tottunut erilaiseen ravintokulttuuriin kuin mitä nykyaika suosii.

Allin kohdalla kyseessä on todennäköisesti liiallinen energian saanti suhteutettuna fyysiseen aktiivisuuteen. Tärkeää on tietää ravinnon laatu päivittäin. Hän tarvitsee energiaa lähinnä perusaineenvaihduntaan.
Akuuttisairaalahoitoon tulevista potilaista jopa 10–30%:lla arvellaan olevan joko energian tai proteiinien puute. (Patridge 1998)

5.6. Ravintoaineiden vaikutus haavan paranemiseen

Mikkelin verkko-opintojen mukaan proteiinit muodostuvat aminohapoista, joista välttämättömät tulee saada ravinnon mukana. Ylimääräinen proteiini ei varastoidu soluun, vaan se muuttuu rasvaksi. Tämän vuoksi ihmisen tulee nauttia päivittäinen proteiiniannoksensa. Aminohappoja tarvitaan uusien solujen ja uuden kudoksen muodostuksessa, vasta-aineiden ja leukosyyttien muodostuksessa, fibroplasiassa, haavan supistumisessa sekä kollageenisäikeiden muodostumisessa. (Hietanen ym. 2002, 44)

Plasman albumiini on proteiini, joka pitää yllä sydämen pumppausvoimaa, kudosten verenkiertoa sekä verisuonten sisäistä osmoottista painetta. Plasman riittävä albumiinitaso ehkäisee ennalta kudosturvotusta ja sen aiheuttamaa kipua. Alhainen plasman albumiini- ja prealbumiinipitoisuus ovat merkkejä aliravitsemuksesta, ja tutkimuksissa on osoitettu alhaisen plasman albumiini- ja prealbumiinipitoisuuden sekä painehaavan muodostumisen yhteys. (Hietanen ym., 45)

Elimistö tarvitsee rasvoja mm. energialähteeksi, solukalvojen ainesosaksi hormonien kaltaisille, paikallisesti vaikuttaville yhdisteille, kuten prostaglandiineille, joita tarvitaan muun muassa solujen aineenvaihdunnassa, haavan paranemisen inflammaatiovaiheessa ja verenkierrossa. Näiden yhdisteiden lähtöaineina toimivat välttämättömät rasvahapot, linolihappo ja linoleenihappo, joita elimistö ei pysty valmistamaan itse ja jotka on siksi saatava ravinnosta. Linolihappo on tärkeä haavan paranemisen ja ihon kunnon kannalta. Linolihappoa sisältävät yhdisteet muodostavat vettä läpäisemättömän kerroksen ihon epidermikseen ja ehkäisevät siten ihon kuivumista ja hilseilyä. (Hietanen ym. 2002, 45)

Rasvat ovat tärkeitä rasvaliukoisten vitamiinien imeytymiselle (Verkko-opinnot, Mikkeli). Suojaravintoaineilla tarkoitetaan mm. proteiineja, vitamiineja ja kivennäisaineita. Kivennäisaineista erityisesti sinkkiä tarvitaan haavan paranemiseen. Sitä tarvitaan solun jakautumisessa, solukalvon rakennusaineena, epitelisaatiossa ja kollageenisynteesissä. Sinkki parantaa kollageenin vetolujuutta. Lisäsinkki saattaa olla normaalin seerumin sinkkitason omaavalle potilaalle toksinen. (Hietanen ym.2002, 46)

Kivennäisaineista rauta on hemoglobiinin ainesosa, joka osallistuu hapen kuljetukseen. Raudan puute vähentää hapen siirtymistä kudoksiin. Rautaa tarvitaan myös kollageenisynteesissä. Muita tärkeitä kivennäisaineita haavan paranemiselle ovat kupari, kromi ja magnesium. (Hietanen ym.2002,46)

A, B, C ja E vitamiineilla tiedetään olevan merkitystä haavan paranemiselle. A-vitamiinia tarvitaan epitelisaatiossa ja kollageenisynteesissä sekä immuunivasteen säätelyssä. B-ryhmän vitamiinit osallistuvat kollageenisynteesiin ja uusien proteiinien synteesiin. C-vitamiinia tarvitaan kollageeni- ja immunoglobuliinisynteesissä, fibroplastien muodostumisessa ja epitelisaatiossa sekä makrofanien ja neutrofiilien toiminnassa. C-vitamiinin puutos saattaa lisätä infektioriskiä. E-vitamiini toimii antioksidanttina. K-vitamiini on välttämätön verenhyytymistekijöiden muodostumiselle ja siten edellytys haavan paranemisen inflammaatiovaiheen alkamiselle. (Hietanen ym. 2002, 46)

Allilta voisi tarkistaa verikokeilla mm. rauta-, albumiini-, transferriini- ja lymfosyyttitason. Mikäli arvoissa on korjattavaa, voidaan ajatella rauta- ym. lääkitystä. Ravitsemusterapeuttia/diabeteshoitajaa voisi käyttää myös apuna ravinnon suunnittelussa. Lisäravinteet ovat myös yksi vaihtoehto, ne kylläkin sisältävät runsaasti energiaa ja lisäaineita. Marevan lääkitys aiheuttaa myös rajoituksia ruokavalioon.

5.7. Psykologisten tekijöiden merkitys haavan paranemisessa

Psyykkisen stressin on todettu vaikuttavan heikentävästi kehon immuunisysteemiin. Stressi vapauttaa glukokortikoideja, joilla on todettu olevan anti-inflammatorista vaikutusta, eli ne heikentävät inflammaatiovaiheen voimakkuutta ja pidentävät vaiheen kestoa. Glukokortikoidit estävät fibroplastien toimintaa, kollageenisynteesiä ja granulaatiokudoksen muodostumista. Täten elimistön stressireaktio hidastaa haavan paranemista. (Hietanen ym. 2002, 42)

Erityisesti krooninen haava saattaa aiheuttaa avuttomuuden tunnetta, jos haava vaikeuttaa selviytymistä päivittäisistä toiminnoista. Haava muuttaa myös ihmisen kehonkuvaa. (Hietanen ym. 2002, 42)

Haavahoito vaatii potilaalta aikaa ja sitoutumista hoitoon. Haavaa hoitavan ammattihenkilökunnan tulisi tiedostaa potilaan hoitoon sitoutumisen merkitys haavan paranemisessa ja osata tunnistaa milloin potilas ei ole sitoutunut hoitoonsa. (Hietanen ym. 2002, 42)

Allin kohdalla hoitoon sitoutumista saattavat heikentää tiedon ja motivaation puute, vaikea elämäntilanne (kivut, eristyneisyys muista ihmisistä), taloudelliset vaikeudet ja kotiympäristö (esim. vaikeat liikkumisolosuhteet). Allin pitäisi saada sosiaalista tukea ennen kaikkea mieheltään ja hoitohenkilökunnalta, koska hänen sosiaalinen tukiverkosto on hyvin pieni. Tuella on tärkeä merkitys vuorovaikutustilanteessa, jossa sairaanhoitaja kohtaa potilaan ja ohjaa sekä neuvoo haavanhoitoa, sillä hoitajat ovat persoonia (Verkko-opinnot 2010, Mikkeli).


6. HAAVAN PARANEMISEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT


Haavan paranemiseen vaikuttavat useat eri tekijät. Haavan paikalliset tekijät, systeemiset tekijät potilaassa, hoitohenkilöstö ja –ympäristö, hoitoon käytettävät välineet ja potilaan psyko-sosiaaliset tekijät. (Hietanen ym. 2003, 34)

6.1 Lämpö ja Kosteus

Lämpötilalla on merkitystä haavan paranemisen kannalta. Haavan paranemiselle optimilämpötila on kehon lämpötila (+37 ºC). Granulaatio ja epitelisaatio häiriintyvät, jos haavan lämpötila laskee alle kehon normaalitason. Haavan lämpötilan lasku hidastaa makrofagien toimintaa ja solujen mitoosia. Haavan matala lämpötila vaikuttaa happimolekyylin irtoamiseen hemoglobiinista jonka vuoksi haavan optimaalisen lämpötilan pitäminen on tärkeää. Jos haava pääsee jäähtymään, näiden toimintojen palautuminen normaalille tasolle voi kestää useita tunteja. (Hietanen ym. 2003, 36–37) Tämän vuoksi Allin haavan hoitokertoja pitäisi pyrkiä vähentämään sopivimman hoitotuotteen avulla. Jos haavaa joudutaan hoitomaan useita kertoja päivässä, lämmin ympäristö joka kerta jäähtyy ainakin jonkin verran ja haavan paranemisprosessi täytyy alkaa taas uudestaan. Haavaa hoidettaessa tulisikin käyttää aina lämpöisiä nesteitä sekä haavan hoito tulisi siteiden poiston jälkeen tehdä ilman ylimääräisiä viivytyksiä.

Optimaalinen kosteus haavassa edistää paranemista. Tutkimuksilla on todistettu, että kostea haava paranee nopeammin kuin kuivana pidetty haava. Liiallinen haavan erittäminen tai kosteuden ylläpitäminen haavalla aiheuttaa haavan maseroitumisen, mikä taas hidastaa haavan paranemista. Kudosneste sisältää ravintoaineita ja kasvutekijöitä. Nämä edistävät paranemista ja ehkäisevät infektioita. Erittyvä kudosneste pitää myös haavan pH:n suotuisana paranemiselle ja pitää yllä kosteutta. Granulaatio, epitelisaatio ja haavan reunojen kontraktio tapahtuvat parhaiten kosteassa haavassa. (Hietanen ym. 2003. 37) Nykyisillä haavanhoitotuotteilla on helppoa seurata milloin sopiva kosteus säilyy haavassa. Tuotteet imevät eritteet suoraan ylöspäin, eikä kosteus pääse terveenihon puolelle, jos tuotetta käytetään oikein.

6.2 Kudosten happipitoisuus

Hapella on merkittävä osuus haavan jokaisessa paranemisprosessin vaiheessa. Riittävä happipitoisuus on edellytys solujen aerobiselle aineenvaihdunnalle, joka taas mahdollistaa energiaa sisältävien ravintoaineiden käyttöön oton soluissa. Haavan paranemisen kannalta keskeisimmät biologiset tekijät, kuten granulaatiokudoksen muodostuminen, haavan vetolujuuden kehittyminen ja elimistön kyky estää infektion muodostuminen haava-alueelle, riippuvat kaikki osaltaan kudosten hapen saannista. Hapen saanti kudoksiin vaatii taas puolestaan hyvää verenkiertoa haava-alueella. Kudosten happipitoisuus riippuu veren plasmatilavuudesta ja arteriaveren happipitoisuudesta (Po2), joka on puolestaan riippuvainen muiden kaasujen pitoisuuksista, verenvirtauksesta, happisaturaatiosta ja hemoglobiinin konsentraatiosta. Optimaalinen happiosapaine, mikä lisää haavassa hiussuonten uudistumista ja saa aikaan makrofagien toiminnan on 0-15mmHg:n välillä. (Hietanen ym. 2003, 37) Allinkin kohdalla on huomioitava hänen mahdollinen anemiansa, joka on korjattava esimerkiksi rautalääkityksellä ja muutenkin monipuolisella ravitsemuksella.

Kudoksen verenkierron volyymi ja happipitoisuus ovat siis tärkeitä haavan paranemisen kannalta. Kudosten hyvä hapensaanti takaa, että haava saa tarvitsemansa ravintoaineet paranemiseen. Kudosten hapenpuute on tavallista potilailla, joilla on valtioiden tai laskimoiden vajaatoimintaa tai diabetes. Kuormitus haava-alueelta tulee poistaa tai vähentää riittävän verenkierron turvaamiseksi. (Hietanen ym. 2003, 36) Kuormituksen poistaminen haava-alueelta onnistuu kevennyshoidolla. Kevennyshoidolla tarkoitetaan sitä, että jalassa oleva paineelle ja muulle mekaaniselle rasitukselle altis kohta suojataan ja paineenvaikutus poistetaan hoitokipsillä, hoitokengällä tai painoa ja kuormitusta tasaavilla kevennyspohjallisilla tai sillä, ettei potilas astu lainkaan maahan jalallaan. (Hietanen ym. 2003, 179) Allin kohdalla hoitokenkä ja liikkuessa rollaattorin käyttö olisivat parhaat vaihtoehdot. Haavan paranemisen edellytyksenä on riittävä verenkierto haava-alueella, kuolleen kudoksen poisto, haavan sopivan kosteuden ja happamuuden ylläpitäminen. Keltainen ja musta kudos poistetaan, sillä kate ja karsta estävät haavan pohjaa parantumasta. Kuollut kudos poistetaan suihkuttamalla sekä mekaanisella puhdistuksella. (Iivanainen ym. 2001, 478)

6.3 Haavan pH

Haavan paranemisessa haava-alueen pH:n on todettu vaikuttavan paranemisprosessiin niin, että haavaeritteen pH:n alentaminen (lievästi hapan) nopeuttaa haavan paranemisprosessia ja vähentää infektioiden todennäköisyyttä, koska se nopeuttaa oksihemoglobiinin vapautumista kudosten käyttöön. Optimaalinen pH-arvo haavalla vaihtelee 6.5–6.7 välillä. (Hietanen ym. 2003, 37)

6.4 Tulehdus ja turvotus

Turvotus syntyy, kun kudoksissa solujen välitilaan kertyy nestettä. Tähän voi olla syynä verisuonten ja kudosten paineolosuhteiden muutos tai kudosvaurio. Allin tapauksessa myös sydämen vajaatoiminta voi aiheuttaa laskimopaineen kohoamista ja sitä kautta jalkojen turpoamista. Inflammaatiovaiheessa haavasta erittyy eniten kudosnestettä, jolloin verisuonten läpäisevyys kasvaa ja proteiinipitoinen neste pääsee solun sisäiseen tilaan ja aiheuttaa siten turvotusta ja läheisen nivelen toimintakyvyn heikkenemistä. (Hietanen ym. 2003, 37) Alaraaja turvotukset heikentävät ihon verenkiertoa ja hapetusta ja näin ollen haavan paranemista. Tarvittaessa tulee toteuttaa turvotuksen kompressiohoito, kuitenkin siten, ettei vaaranneta valtimoverenkiertoa. (Hietanen ym. 2003, 178) Tämä on myös muistettava Allin kohdalla.

On tärkeää erottaa kliininen infektio kontaminaatiosta ja kolonisaatiosta. Haava on kontaminoitunut, jos siinä on bakteereita, jotka eivät lisäänny eivätkä aiheuta kudosvauriota tai hidasta haavan paranemista. Kolonisoitunut haava sisältää lisääntyviä mikrobeja, jotka eivät kuitenkaan aiheuta kudosvauriota tai hidasta haavan paranemista. Kliinisessä haavainfektiossa todetaan yleensä tulehduksen klassiset merkit: punoitus, turvotus, kuumotus, kipu, lisääntynyt ja märkäinen haavaerite sekä haju, joka voi olla kullekin bakteerille tyypillinen. Lievempi krooninen haavainfektio tai kriittinen kolonisaatio saattaa ilmetä pelkästään paranemisen pitkittymisenä ja lisääntyneenä, mahdollisesti haiskahtavana erityksenä. Tällaisten haavojen granulaatiokudos on usein haurasta ja herkästi vuotavaa. Jos haavassa on mikrobeja enemmän kuin 10 viidenteen kudosgrammaa kohden, paraneminen hidastuu. Jos kyseessä on virulentti bakteeri, kuten tietyt streptokokkikannat, saattaa pienempikin bakteerimäärä riittää aiheuttamaan kliinisen infektion. Erityisen suuri infektioriski on sellaisissa haavoissa, joissa on huono paikallinen verenkierto ja kuollutta kudosta tai potilaalla on epätasapainossa oleva diabetes.( Juutilainen 2007)

Yleisin haavan komplikaatio on infektio joka pitkittää haavan inflammaatiovaihetta, aiheuttaa kudostuhoa ja viivästyttää kollageenisynteesiä. Avoimet haavat ovat bakteereille kontaminoituneita. (Hietanen ym. 2003, 38) Infektion toteaminen edellyttää bakteerikasvun toteamisen lisäksi ainakin yhtä selvää tulehduksen merkkiä, kuten kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu. Infektiosta voi kertoa myös haavan suureneminen tai märkäinen haavaerite, mutta haavan katteisuus ei ole infektion merkki. (Käypähoito 2007)


7. HAAVAN PAIKALLISHOITO


Parantuneiden hoitomahdollisuuksien vuoksi ongelmahaavojen hoitoon on alettu kiinnittämään yhä enemmän huomiota. Potilaan perussairaudet, haavan alueen paikalliset tekijät ja varsinkin haavan paranemistaipumukseen vaikuttava yleinen terveydentila on selvitettävä perusteellisesti. Sen jälkeen pyritään puuttumaan kaikkiin niihin tekijöihin, jotka voivat olla paranemisen esteenä. Haavan eri paranemisvaiheet tai haavan tilan muuttuminen vaikuttavat hoitoon ja sidosmateriaaleihin, minkä vuoksi ongelmahaavan hoito edellyttää hoitovasteen melko tiivistä seuraamista. Haavasidoksissa kehitys on kulkenut passiivisista peittomateriaaleista vuorovaikutteisesti ja aktiivisesti haavaan vaikuttaviin tuotteisiin. ( Juutilainen ja Niemi 2007)

Diabeettisella jalkahaavalla tarkoitetaan vaikeasti paranevaa haavaa, jonka synty tai huono paraneminen liittyy oleellisesti perussairauteen diabetekseen (Verkkomateriaali 2010).

Krooninen alaraajahaava voi olla verenkiertoperäinen, diabeteksen, pahanlaatuisen kasvaimen, vaskuliitin tai nivelreuman aiheuttama. Haavan taustalla voi olla myös mekaaninen hankaus. Avoin haava määritellään krooniseksi, silloin kun se on ollut avoinna yli neljä viikkoa. Iskeemisissä haavoissa aikarajana on kaksi viikkoa. Kroonisten alaraajahaavojen esiintyvyys vaihtelee huomattavasti, mutta vanhusväestöllä ja etenkin naisilla ne ovat yleisiä. Krooniset haavat ovat pitkäkestoisia, kivuliaita, helposti uusiutuvia ja rajoittavat potilaan jokapäiväistä elämää ja sosiaalista kanssakäymistä. Kroonisten haavojen ehkäisyyn ja hoidon kehittämiseen on hyvä kiinnittää huomiota mm. kehittämällä hoitoketjuja, hoito- ohjelmia ja sopia työnjaosta, yhteistyöstä ja vastuualueista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Yhteistyö monen erikoisalan kesken on tärkeää.( Iivanainen 2010)

Haavaa hoitavan tulee osata perustella valitsemansa sidokset sekä valita haavapotilaalle taloudellinen ja kustannusvaikutteinen tuote. Haavaa hoitavan ei kannata turvautua mututietoon, rutiineihin, yksittäisiin tai epäsymmetrisiin käytäntöihin tai perusteettomiin mielipiteisiin. Haavaa hoitavan tulee osata valita tuotteet näyttöön perustuvan tiedon avulla, eli valinnan tulisi perustua parhaaseen saatavilla olevaan tietoon. Näyttöön perustuva tieto voi olla tieteellisesti havaittu tutkimusnäyttö, hyväksi havaittu toiminta tai kokemukseen perustuva näyttö. Parhaimmillaan päätöksenteossa yhdistyvät paras tutkimustieto, käytännön kokemus ja potilaan mielipide. Käytännön tilanteista saatu tieto muuttuu käyttökelpoiseksi tiedoksi teoreettisen tiedon avulla. Molempia teoriaa ja käytäntöä tarvitaan. Oikean sidoksen valinta on osa ammattitaitoa. Ei ole olemassa yhtä oikeaa haavahoitotuotetta. Haavaa hoitavan tulee olla kriittinen haavasidoksen valinnassa ja otettava huomioon potilaan kokonaistilanne.( Iivanainen 2010)

Diebeettisen jalkahaavan hoito on periaatteessa samanlaista kuin muidenkin haavojen. Neuropatia ja siitä seuraava oireettomuus tuovat poikkeavuuden. Haavaa ympäröivä kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos poistetaan. Infektion olemassaolo arvioidaan muistaen, että infektio on sairaus ihon rikkoutumisesta ja vain harvoin päinvastoin. Kevennyshoito aiheuttavan mekanismin poistamiseksi on tärkeää. Verenkierto on arvioitava aina haavan yhteydessä. Paikallishoitoaineilla on harvoin kriittinen merkitys. Ne eivät saa olla hautovia tai okklusoivia. Haavan peruskosteus on edellytys ihon paranemiselle. Lisäksi tärkeää on uusiutumisen ennaltaehkäisy.( Lahtela 2010)

Haavaa voi hoitaa, kun tietää mistä se johtuu. Sen vuoksi ei huolellisen esitietojen ja kliinisen statuksen merkitystä voi liikaa korostaa. Puuttumalla taustalla vaikuttaviin syihin, voidaan parantaa haavan paranemisedellytyksiä. Pyritään optimoimaan diabeteksen hoitotasapaino, hoidetaan mahdollinen anemia ja ravitsemus. Paineesta tai virheasennosta johtuvia haavoja hoidetaan liikunnalla, kevennyshoidoilla, erityisjalkineilla tai oikaisemalla virheasentoja tarvittaessa kirurgisella korjausleikkauksella. Haavahoitotuotteet valitaan haavan ulkonäön perusteella ja niitä vaihdetaan haavaerityksen mukaan. Turvotuksen estohoito tulee aloittaa jo avoterveydenhuollossa, ellei sille ole estettä verenkierrollisesti. Infektiot hoidetaan suunnatulla antimikrobisella lääkityksellä. Kirurgiakin tarvitaan, jos löytyy korjattava verenkiertovika, tai tarvitaan haavanpuhdistus tai ihonsiirtoleikkaus.( Hjerppe 2010)

Haavan puhdistaminen kaikesta kuolleesta kudoksesta ja muusta vieraasta materiaalista on tärkein haavan paranemista edistävä toimenpide ja vaikuttaa suotuisasti myös haavan bakteeritasapainoon ja liialliseen eritykseen eli eksudaatioon. Haavan puhdistamiseen käytettävä menetelmä valitaan ensisijaisesti haavan ominaisuuksien mukaan. Valintaan vaikuttavat kuitenkin myös potilaan kokonaistilanne, hoitopaikka ja käytettävissä oleva tietotaito sekä välineet. Kroonisen haavan hoidossa kertapuhdistus ei yleensä riitä vaan tarvitaan toistuvaa puhdistamista ennen kuin haavapohja puhdistuu pysyvämmin. Puhdistusmenetelmän vaikuttavuutta tulee seurata, ja tarvittaessa vaihdetaan hoitolinjaa. Haavan mekaaninen puhdistus voidaan tehdä monella tavalla. Jos käytetään instrumentteja kuten kauhaa, pinsettejä ja saksia, raja kirurgiseen puhdistamiseen on liukuva. Kertakäyttöinen terävä rengaskyretti on varsin tehokas tällaisessa toiminnassa. Autolyyttisessä puhdistuksessa elimistön omat proteolyyttiset entsyymit ja makrofagit hajottavat nekroottista kudosta. Autolyysin käynnistyminen edellyttää haavassa kosteita olosuhteita, jotka voidaan luoda kosteutta ylläpitävillä haavasidoksilla, kuten hydrogeeleillä. Autolyyttinen puhdistus on selektiivinen, eikä se vahingoita elävää kudosta tai aiheuta kipua.( Juutilainen 2007)

Allilla on diabeettinen jalkahaava vasemmassa kantapäässä. Haava syntyi kengässä olleen kiven hangatessa kantapäätä. Haava on 3cm pitkä, 1cm leveä ja 4mm syvä. Haavan pohja on kirkkaan punainen, mutta siinä on paikoitellen keltaista venyvää katetta. Haavan reunat ovat kovat ja niissä on kuollutta ihokudosta. Kantapää on kipeä. Alli ei voi varata jalkaan ollenkaan. Jalkaa jomottelee öisin.

Kyseessä on krooninen diabeettinen jalkahaava. VPK-M luokituksen mukaan punainen/ keltainen haava. Haavassa on granulaatiovaihe, tosin se on pitkittynyt ja paraneminen on hidastunut. Lisäksi haavassa on paikoin venyvää fibriinikatetta. Wagnerin sekä Armstrongin luokituksen mukaan on kyseessä ensimmäisen asteen diabeettinen haava.

Haavahoitoa suunniteltaessa on tärkeää selvittää haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät perusteellisesti, kuten aiemmissa aihekokonaisuuksissa on tehtykin. Lisäksi on tärkeää suunnitella Allin kanssa yhdessä missä ja miten haavahoito jatkossa toteutetaan. Kokonaistilanteen perusteellinen kartoitus niin kotona selviytymisen kuin haavahoidon suhteen olisi tärkeää. Allillahan ei käy tällä hetkellä kotihoitoa. Tekstistä ei lisäksi selviä missä tai kuka haavaa on aiemmin hoitanut.

Terveysasemalla haavahoidot ovat ilmaisia ja käyntiin sisältyy haavahoitotuotteet. Kotihoidon kautta potilas joutuu maksamaan hoitajan käynneistä tuloista lasketun prosentuaalisen osuuden suhteutettuna viikottaisiin käyntikertoihin sekä lisäksi potilas joutuu kustantamaan itse haavahoitotuotteet. Toiset kunnat antavat ilmaiseksi imevät peittosidokset kun haava on ollut yli kolme kuukautta, tuolloinkin hoitavat tuotteet asiakas kustantaa itse. Toisissa kaupungeissa on kotisairaala tai kotiutustiimi joka tekee haavahoitoja. Näiden kautta asiakas maksaa hoitajakäynneistä ja käyntiin sisältyy haavahoitotuotteet. Lisäksi asiakas voi ostaa haavahoidon kotiinsa yksityiseltä palveluntuottajalta. Mikäli Alli päätyy hoitamaan haavaansa itse avopuolison avustuksella, olisi tärkeää säännölliset haavakontrollikäynnit joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Allin kanssa asiasta neuvoteltaessa olisi tärkeää kuitenkin painottaa haavan paranemisen tärkeyttä asianmukaisella ja ammattitaitoisella haavahoidolla. Todennäköisesti haavan hoitaminen hieman kalliimmalla vaihtoehdolla tulee halvemmaksi loppujenlopuksi. Ammattitaitoisen henkilökunnan ja oikeanlaisen haavahoitotuotteen valinnalla haava tulee todennäköisesti paranemaan nopeammin jolloin kustannuksissa säästetään kuitenkin. Allin liikkuminen kodin ulkopuolella on rajoittunut ja kivun takia hankalaa, jotenka terveysasemalla käynti kolmestikin viikossa tuo omat hankaluutensa. Mikäli päädytään haavahoidon toteuttamiseen kotona ja halutaan luoda kotiin olosuhteet jotka helpottavat päivittäistä selviytymistä sekä haavahoitoa, joudutaan kotiin todennäköisesti tekemään muutostöitä. Suihkussa käynnin helpottamiseksi tulee oviaukkoa leventää sekä amme poistaa, lisäksi tukikahvat seinässä sekä suihkutuoli luovat turvallisuutta. Näistä tosin aiheutuu lisäkustannuksia. Toisissa kunnissa tehdään kodin pieniä muutostöitä ilmaiseksi; kuten tukikahvojen asennusta, ammeen poistoa ym. Allilla on mahdollisuus hakea kelalta korotettua eläkkeensaajan hoitotukea niin lääkekustannusten kuin haavahoidon menojen kattamiseen. Lisäksi toimeentulotuen hakeminen on mahdollista pienien tulojen takia.

Kokonaishoitoa suunniteltaessa tilanteen kokonaisarvio erikoissairaanhoidossa on ensiarvoisen tärkeää. Onhan haava ollut jalassa jo kolme kuukautta. Sisätautilääkäri tutkii Allin perussairauksien osalta. Verisuonikirurgin konsultaatio verenkierron tarkistamiseksi Abi- indeksein on tärkeää. Plastiikkakirurgin/ haavahoitajan arvio haavatilanteesta sekä hoidosta. Haavan infektoituessa infektiolääkärin konsultaatio tarvittaessa. Lisäksi jalkahoitajan sekä diabeteshoitajan säännölliset seurantakäynnit ovat tärkeä osa hoitoa. Ravitsemuspuoleen olisi hyvä pyytää myös ravitsemusterapeutin konsultaatiota. Näiden ammattiryhmien tutkimusten kautta on hyvät valmiudet lähteä toteuttamaan oikeanlaista haavahoitoa.

Haavan paranemisen edellytyksenä on paineen poistaminen haava-alueelta. Tosin Allihan ei ole kivun vuoksi voinutkaan jalalle varata. Lääkärin vastaanoton kautta Alli saa maksusitoumuksen kevennyskenkään /-pohjalliseen jolla paine poistetaan. Vaihtoehtoisesti joissakin kaupungeissa jalkahoitajan käynnin yhteydessä potilas saa hoitokengän. Mikäli oikeanlaista kenkää/ pohjallista ei löydy, myös kevennyskengän teko erikoissairaanhoidossa kipsimestarin kautta onnistuu.

Hyvin usein potilas on käynyt erikoislääkärin vastaanotolla haavaakin näyttämässä mutta usein lääkäri ei ole määrännyt selkeästi haavahoitoa. Ammattitaitoisella haavahoitajalla on näissä tilanteissa tärkeä osa, kun hän suunnittelee haavahoidon.

Ensimmäisellä haavahoitokerralla luodaan luottamuksellinen hoitosuhde Allin kanssa. Haavaa lähdetään hoitamaan yhdessä, niin että Allillakin on käsitys miksi ja miten haavaa hoidetaan, päämääränä haavan paraneminen. Allin tulee olla ajan tasalla haavahoitotuotteen vaikutusmekanismista sekä mahdollisista ei toivotuista vaikutuksista, jotta hän osaa kiinnittää myös niihin huomiota. Perusteellinen ohjaus ja tiedon jakaminen potilaan ymmärrystaso huomioiden on tärkeää. Myös muiden omaisten, tässä tapauksessa avopuolison mukaan otto ohjaustilanteeseen on tärkeää.

Haava valokuvataan ja mitataan hoitoa aloitettaessa sekä säännöllisesti hoidon aikana esim. 1-2: viikon välein tai muutosta tapahtuessa. Ensimmäisellä hoitokerralla otetaan bakteeriviljely haavasta, ellei sitä ole otettu lähiaikoina (käypähoitosuositus, bakteeriviljelynäytteen otto). Bakteeriviljely näytteen otto aina epäiltäessä infektiota on tärkeää. Näyte tulee ottaa ennen antibioottihoidon aloitusta ja tarkistaa lääkkeen purevuus viljelyvastauksen tultua. Haavahan ei ole koskaan steriili, joten kaikkiin bakteereihin ei tule aloittaa antibioottihoitoa. Nykyiset haavahoitotuotteetkin vaikuttavat suotuisasti moniin bakteereihin. Lisäksi esim. Betadinella sekä Fusidinilla hoidetaan infektoituneita haavoja, antibioottihoidon sijaan. Bakteeriviljelynäytteen otto säännöllisin väliajoin on suotavaa esim. 2-3 viikon välein ellei lääkäri toisin määrää.

Haavaa hoidettaessa jokaisella hoitokerralla haava puhdistetaan. Haava suihkutetaan tai vaihtoehtoisesti puhdistetaan keittosuolalla tai markkinoille tulleilla uusilla tuotteilla; haavaliinoilla tai nesteillä, kuten esim. Prontosanilla. Sideharsotaitos kastellaan märäksi Prontosanilla ja asetetaan haavan päälle. Vaikutusaika tulee olla vähintään 15 minuuttia.

Prontosan on betainea ja polyheksanidia( PHMB) sisältävä steriili liuos. Betaine toimii tensidinä, joka rikkoo biofilmin pintajännitteen ja PHMB on antisepti, joka taas tuhoaa bakteerisolun solukalvon. Yhdessä nämä aineosat muodostavat haavan kokonaisvaltaisen puhdistuksen. Prontosanin aineosat ovat kudosystävällisiä, ei toksisia. Prontosan on heti käyttövalmis, eikä sitä tarvitse laimentaa, esivalmistella tai huuhtoa muilla aineilla puhdistuksen jälkeen. Potilaat sanovat ettei se kirvele ja että se helpottaa haavakipua. Huuhde puhdistaa haavan poistaen katetta erityyppisiltä haavoilta. ( Haava 4/2010. Braun/ Prontosan)

Tarvittaessa haava puudutetaan esim. Xylocain geelillä ennen mekaanista puhdistusta. Geelin tulee vaikuttaa haavalla 8-10 minuuttia. Mekaanisesti puhdistettaessa poistetaan katetta atuloin, saksin, kauhan tai kyretin avulla. Puhdistettaessa tulee välttää vaurioittamasta granulaatiokudosta. Lisäksi Allilla on verenohennuslääkitys, jolloin verenvuotoa esiintyy herkemmin. Lisäksi huomioidaan mahdollinen kipu haavaa hoidettaessa tai hoidon jälkeen. Ohjeistetaan Allia ottamaan suun kautta kipulääke noin tuntia ennen haavahoitoa. Tämä mahdollistetaan esim. soittamalla monelta tullaan haavaa hoitamaan.

Allin kantapään haavalla on venyvää fibriinikatetta. Tätä voidaan myös pehmittää ja irrottaa Vetyperoksidin avulla. Vetyperoksidin (1%) joutuessa kosketukseen hapen kanssa syntyy toksinen reaktio, joka hajottaa verihyytymiä ja nekroottista kudosta. Käytetään haavan puhdistuksessa ( kuohutus) sekä tihkuvuodon tyrehdyttämisessä ( Haava 4/ 2010).

Puudutteen vaikutettua poistetaan mekaanisesti katetta sekä varoen esim. kirurgin veitsen avulla haavan reunassa olevaa kallusmuodostusta. Puhdistuksen jälkeen haava huuhdellaan keittosuolalla tai Prontosanilla.
Ympäröivä iho tulee huomioida jokaisella hoitokerralla maseroitumisen eli hautumisen välttämiseksi. Ympäröivän ihon maseroituminen ennaltaehkäistään suojaamalla ympäröivä iho haavaeritteiden vaikutukselta. Esim. Cavilon ihonsuojakalvon avulla.

3M Cavilon- ihonsuojakalvo on kirvelemätön, läpinäkyvä liuos, joka levitettynä terveelle tai vaurioituneelle iholle muodostaa pitkäkestoisen, vesitiiviin ja tasaisen suojakalvon. Cavilon ihonsuojakalvo suojaa tervettä tai vaurioitunutta ihoa eritteiltä sekä hankaukselta. Aine läpäisee happea sekä iholta haihtuvaa liiallista kosteutta ja lämpöä. Aine suihkutetaan tai levitetään ”tikkarin” avulla puhtaalle, kuivalle iholle. Ei saa joutua suoraan haavalle. Haava suojataan esim. harsotaitoksen avulla suihkutettaessa Cavilonia. ( Vulnus Fennica 2006)

Laajemmalti molemmat jalat rasvataan perusvoiteella sekä huomioidaan ihon kuntoa sekä varpaanvälien kuntoa. Seurataan onko jalat lämpimät, onko turvotuksia.

Haavalle hoitavaksi tuotteeksi valitsimme hyvien käyttökokemusten perusteella Hunajaharsosidoksen. Tämän käytössä tulee huomioida Allilla oleva diabetes suuren glukoosipitoisuuden vuoksi. Käyttökokemuksen perusteella hunajan käyttö hoitavana tuotteena suuremmissakin haavoissa ei aiheuttanut verensokerin liiallista kohoamista.

Lahdessa Sairaala- kotiutusyksikön toimesta hoidimme 90- vuotiasta rouvaa, jolla oli kantapäässä decubitushaava. Hänellä oli vuotta aiemmin ollut myös decubitushaava samaisessa kantapäässä, joka oli puolivuotta aiemmin saatu umpeen. Potilas joutui sydänoireiden vuoksi kaupunginsairaalan vuodeosastolle, jossa pojan varoituksista huolimatta potilas sai uuden decubitushaavan. Rouvalla oli sydämen vajaatoiminta, astma, insuliinihoitoinen diabetes, alaraajojen ateroskleroosi, alaraajojen valtimoiden pallolaajennus oli kertaalleen tehty. Kantapäässä oli paksu, naattamainen harmahtava kate hoidon alkaessa. Ympäröivä kudos fluktuoi, joten epäilimme haavan olevan laajempi. Saimme jokaisella hoitokerralla poistettua saksin ja atuloin katetta, sen pehmetessä hunajan vaikutuksesta. Kantapäässä ei tuntunut kipua, ilmeisimmin neuropatian vuoksi. Haavan koko oli tuolloin 1x2cm ja syvyyttä alle 1cm sekä onkaloa ihonalaisesti 1cm. Haava alkoi pienenemään vasta kun kaikki kate oli saatu poistettua. Kun haavapohja oli kauniisti granuloiva, potilaan poika jatkoi hoitoa hunajatuotteella ja kävimme 2-3 viikon välein katsomassa tilanteen. Haava oli täysin ummessa kahden kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Potilaalla oli kevennyskenkä käytössä ja liikkumisen tukena rollaattori. Tässä yksi esimerkki tuotteen toimivuudesta monisairaan potilaan kohdalla.

Näyttöön perustuvaa tietoa löytyy myös Porin kaupunginsairaalasta jossa auktorisoidut haavahoitajat Soili Aavanen ja Sirpa Urpilainen olivat hoitaneet sisä- ja ulkokehräsen murtuman jälkeistä haavaa hunajaverkolla. Potilas sairasti T1D:ta ja neuropatiaa. Potilaan verensokerit vaihtelivat 2-22 välillä. Tekstissä ei tosin kerrottu mistä nämä johtuivat. Johtopäätösten mukaan hunajaverkko puhdisti hyvin haavan pohjan, lisäsi ganulaatiokudoksen muodostusta ja sai aikaan haavassa hyvän kosteustasapainon. Haavan paranemisessa tärkeintä oli haavan puhdistaminen mekaanisesti ja haavan reunojen kalluksen synnyn estäminen. (Aavanen, Urpilainen. 2009)

Hunajaa (Makuna) on vuosituhansia käytetty haavojen hoidossa. Hunaja ja sokeri puhdistavat tehokkaasti haavaa nekroottisesta kudoksesta. Paikallishoitona haavalla käytetyn sokerin on todettu nopeuttavan haavainfektion paranemista, poistavan pahaa hajua, vähentävän kudosturvotusta ja haavaeritystä sekä edistävän granulaatio- ja epiteelikudoksen muodostumista. Sokerin haavaa puhdistava vaikutus perustuu sen hydroskooppiseen ominaisuuteen. Tämä tarkoittaa sitä, että sokeri saa aikaan toistuvia osmoottisia iskuja kuolleen ja terveen kudoksen välille irrottaen ne toisistaan sekä olosuhteet haavalla muuttuvat bakteereille epäedulliseksi ja ne kuolevat vedenpuutteeseen. Bakteerien määrä haavassa vähenee ja elimistön omat puolustusmekanismit saavat haavainfektion hallintaan.

Sokerihoito sopii kaikille avoimille haavoille, mutta erityisesti sitä käytetään ongelmallisissa, hitaasti paranevissa haavoissa. On varmistettava kuitenkin ettei potilas ole allerginen mehiläisen pistoille. Hunaja luo haavalle matalan pH:n ja edistää kroonisten haavojen paranemista. Säilyttää haavan kosteana, ei tartu, ei maseroi ympäristöä ja on potilaalle kivuton. Hunaja tehoaa myös MRSA:n, VRE:n sekä pseudomonakseen. Tuote sisältää paljon glukoosia, joten diabeetikon verensokerin nousua on seurattava. ( Haava 4/2010)

Hunajaharsosidos Aktilite/ Aktivon tulle asetetaan haavalle haavankokoisena levynä. Ei maseroi vaikka joutuu ympäröivälle terveelle iholle. Hunajahoidon alussa esiintyy runsaampaa eritystä haavalta. Tämä on normaalia hunajahoidon aiheuttamaa. Tärkeää on informoida asiasta potilasta. Peittosidokseksi erityksen mukaan Mepilex/ Mepilex lite. Vaihtoehtoisesti Melolin on halvempi vaihtoehto.

Mepilex on polyuretaanivaahtosidos, joka imee haavaeritettä ja ylläpitää kosteaa haavan paranemisympäristöä. Hyvän imukykynsä ansiosta se vähentää erittävissä haavoissa haavaympäristön maseraation riskiä ( Vulnus Fennica).
Sidokset kiinnitetään löyhästi (ettei kiristä jos turvotuksia) kierresidoksella. Mikäli Allilla ilmenee turvotuksia alaraajoissa ja verisuonitutkimukset on tehty, voidaan Comprilan- sidoksilla hoitaa turvotuksia. Abi- indeksi ei saa olla alle 0.5 ja mielellään yli 0.8. Lisäksi painotetaan Allille hoitokengän käyttöä aina liikkuessa.

Valitsemamme haavahoitotuotteet eivät ole halpoja, mutta toimivat yhdessä ja todennäköisesti tulevat lyhentämään haavahoidon kokonaiskestoa sekä harventavat vaihtovälejä. Jolloin hinnoissa mennään herkästi samoihin halvempienkin sidosten käytön kohdalla.

Lisäksi Alli on rintava ja hänen rintojen aluset hautuvat herkästi. Allille tulee painottaa hygienian tärkeyttä. Päivittäinen rintojen alusten sekä muidenkin poimujen pyyhkiminen esim. lasten ihonpuhdistusliinoilla sekä hyvä kuivaaminen taputtelemalla. Hoidoksi Sorbact- nauhaa 3cm leveää tai vaihtoehtoisesti halvempi vaihtoehto, tosin ei CE hyväksytty on vanhasta puuvillalakanasta tehdyt liinakaistaleet.
Haavahoito toteutetaan aluksi kolmesti viikossa. Eritteen määrän mukaan voidaan hoitokertoja jatkossa vähentää kahdesti viikossa tapahtuvaksi.

Haavahoidon kirjaaminen toteutetaan sille kussakin hoitoyksikössä laaditulle lomakkeelle/ sivulle. Kirjaamisessa tulee mainita missä haava on, minkä kokoinen se on, miltä haava näyttää, erityksen määrä, haju, ympäröivän ihon kunto sekä miten haava hoidettiin ja millä tuotteilla. Lisäksi kirjataan potilaan vointia, tuntemuksia haavahoidosta.


HAAVAN PAIKALLISHOITO


  • Kipulääkitys tuntia ennen haavahoitoa per.os.
  • Haavan puhdistus: suihkutus/ Prontosan
  • Puudutus Xylocain- geelillä
  • Tarvittaessa VPO 1% kuohautus katteen pehmittämiseksi+ NaCl- huuhtelu
  • Mekaaninen puhdistus+ Prontosan huuhtelu
  • Ympäröivän ihon suojaus Cavilonilla+ laajemmalti Perusvoiderasvaus
  • Haavalle hoitavaksi tuotteeksi Aktilite- hunajaharsosidos
  • Peittosidokseksi Mepilex/ Mepilex lite
  • Kiinnitys löyhästi kierresidoksella/ putkiharsosukalla
  • Turvotusten ehkäisyyn Comprilan- sidonta (huom.ABI)
  • Kevennyskenkä


8. POHDINTA


Tehtävässä olemme pyrkineet tarkastelemaan Allin hoidon- ja avuntarvetta mahdollisimman kattavasti. Toimme mielestämme esiin yhteisöhoidon näkökulman ja moniammatillisen tiimin merkityksen diabeettisen jalkahaavan hoidossa. Allin diabeteksen hoidossa hoitotasapainon saavuttaminen on tärkeää. Radikaalit ravitsemusmuutokset tai huomattava liikunnan lisääminen on tuskin mahdollista ja realististakaan Allin kohdalla. Diabeteksen hoitoon tulisikin löytyä ratkaisu insuliinihoidosta.

Työ opetti kuinka paljon joudumme ottamaan asioita huomioon haavapotilasta hoidettaessa. Sairaalassa on huomattavasti helpompaa suunnitella ruokavaliota, koska se tulee suoraan keittiöltä ja kuuluu vuorokausihintaan. Haavanhoitotuotteet ovat heti saatavilla, eikä niihin tarvita reseptiä. Sairaalassa kaikki palvelut kuuluvat vuorokausihintaan, joten ei tarvitse miettiä mitä potilas itse joutuu maksamaan hoidosta. Sairaalassa potilaan kotiolot eivät tule niin selkeästi esille, vaikka potilas niistä kertoisi. Kun itse on fyysisesti potilaan kotona, on helpompaa huomioida ja asennoitua potilaan kokonaistilanteeseen. Sairaalassa lääkärin konsultointi on helpompaa, koska eri alojen lääkärit pääsevät yleensä saman päivän aikana tutkimaan potilasta, jos tilanne vaatii. Haavapotilaan hoito on erittäin vaativaa jos sen haluaa tehdä kunnolla. Allin tapauksessa kokemus haavanhoidossa on erittäin tärkeää, koska silloin on valmius tarkastella hoitoa kokonaisuutena, mukaan lukien sairaudet ja potilaan hoitoympäristö.

Tämän työn kautta, Allin tilanteeseen perehtymällä, olemme oppineet kuinka monen osatekijän huomioiminen haavapotilaan kokonaisvaltaisessa hoidossa on tärkeää. Emme voi vain hoitaa haavaa tietämättä haavahoidon perusperiaatteita. Potilaan taustatekijöihin ja sairauksiin perehtyminen ja tiedon kerääminen on tärkeää. Haavapotilasta ensikertaa tavatessamme meidän tulee yhdessä potilaan kanssa tehdä perusteellinen kartoitus hänen tilanteestaan sekä sairauksistaan ja niiden hoidosta. Myös perheen/ omaisten ohjaus ja mukaan otto hoitoon korostuu. Luottamuksellinen, molempia osapuolia kunnioittava vuorovaikutussuhde tulee luoda heti hoitosuhteen alussa. Yhdessä potilaan kanssa lähdemme suunnittelemaan potilaan tarpeisiin sopivaa haavanhoitoa. Tässä emme voi ohittaa sitä moniammatillista tiimiä, mikä omalta osaltaan vaikuttaa potilaan kokonaisvaltaiseen hoitoon. Jokaisen tiimin panos on tärkeä yhteisen päämäärän saavuttamiseksi; haavan paranemiseksi.

Työn työstäminen on opettanut meitä aivan uudella tavalla työstämään kirjallista tuotosta tiedekirjan muodossa. Tässä on ollut omat haasteensa ja ongelmansakin. Ryhmätyöskentely Wikissä tuntui hankalalta ja yhteydenpito tapahtui etupäässä sähköpostin välityksellä. Alun teknisten ongelmien jälkeen olemme saaneet kirjallisen tuotoksemme wikispace:iin. Vaikka neljän ryhmässä olimmekin kaukana toisistamme tehtävää työstäessämme, olemme toimineet tiiminä. Tehtävän tekemisestä on saanut enemmän irti ajatusten vaihdon avulla. Yksin tehdessä asioita ei ehkä pohtisi niin perusteellisesti.


LÄHTEET:


Aavanen, S. ja Urpilainen, S. 2009. Infektoituneen leikkaushaavan hoito hunajaverkolla. Haava 2/ 2010. Posteri.
Allardt, E. 1976. Hyvinvoinnin ulottuvuuksia. WSOY. Porvoo.
Haava 2010/3/.13. vuosikerta. Suomen haavanhoitoyhdistys ry. Espoo.
Hietanen, H., Iivanainen, A., Seppänen, S., Juutilainen, V. 2002. Haava. WSOY. Porvoo.
Hietanen H., Iivanainen A., Juutilainen V. & Seppänen S. 2003. Haava. 1.–2. painos. WSOY. Porvoo.
Hjerppe, A. 2010. Miten krooninen säärihaavapotilas tutkitaan. Haava 3/2010.
Iivanainen A., Jauhiainen M. & Pikkarainen P. 2001. Hoitamisen taito. 1.-4.painos. Tammi. Keuruu 2004.
Iivanainen, A. 2010. Näyttöön perustuvaa haavahoitoa. Haava 4/2010.
Iivanainen, A. 2010. Verkkomateriaalit. Haavahoidon erikoistumisopinnot. 2010. Mikkeli.
Iivanainen, A. 2010. Luentomateriaalit. Haavahoidon erikoistumisopinnot. Mikkeli.
Iivanainen, A., Seppänen, S. 2006. Vulnus Fennica. Edita. Helsinki.
Ilanne-Parikka, P., Kangas, T., Kaprio,. Eero A., Rönnemaa, T. Diabetes. 4.-5. painos. Helsinki. Kustanus oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry
Juutilainen, V., Niemi, T. 2007. Uusia ajatuksia ja välineitä haavahoitoon. Lääketieteellinen aikakauslehti Duodecim.
Kela – Kansaneläkelaitos. www-muodossa: <URL: http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf?Open>.
Koponen, L. 2003. Iäkkään potilaan siirtyminen kodin ja sairaalan välillä. Akateeminen väitöskirja. Tampere.
Käypä hoito 2009. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito –suositus. Duodecim. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50079>.
Käypä hoito 2007. Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työ-ryhmä. Saatavilla www-muodossa: <URL:http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50058>.
Käypä hoito 2007. Aikuisten lihavuus. Käypä hoito –suositus. Duodecim. Saatavillaa www-muodossa: <URL: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/khp00017>.
Käypähoitosuositus; bakteeriviljelynäytteen otto. www.kaypahoito.fi
Lahtela, J. 2010. Miksi diabeetikon jalka haavautuu? Haava 3/ 2010.
Manssila, S., Koistinen, P. 2006. Kotona asuvien ikääntyneiden hyvinvointi-indikaattorit. SENTEK-hankkeen tutkimusraportti. Oulu.
Ojala, M. 2002. Diabetes osana elämää. Gummerrus Kirjapaino Oy. Jyväskylä.
Seppänen, S. 2010. Luentomateriaalit. Haavahoidon erikoistumisopinnot. Mikkeli.
Vaapio, S. 2009. Elämänlaatu ja iäkkäiden kaatumisen ehkäisy. Turun yliopiston julkaisuja.
Vaarama, M., Moisio, P., Karvonen, S. (toim) 2010. Suomalaisten hyvinvointi. THL. Helsinki.
Vertio, H. 1992. Terveyden edistäminen. Tammi. Helsinki.